Анкета №2

В Посольство США

1. Фамилия (как указано в паспорте)
1. Имя, отчество (по паспорту)
2. Другие когда-либо использовавшиеся фамилии (девичья, профессиональный псевдонм; имя, данное при посвещении в духовный сан и т.п.)
3. Другие когда-либо использовавшиеся имена и отчества
4. Дата рождения ( месяц, день, год)
5. Серия и номер заграничного паспорта
6. Место рождения (страна, город, область, край)
7. Гражданство
8. Пол (муж, жен.)
9. Серия и номер общегражданского паспорта
10. Семейное положение (женат/замужем, холост/не замужем, вдова/вдовец, разведен/разведена, состою в браке, но живем отдельно)
11. Домашний адрес фактического проживания (укажите номер квартиры, дома, улицу, город, область или край, почтовый индекс и страну)
12. Номер домашнего телефона
13. Адрес электронной почты
14. Род занятий (если на пенсии напишите «пенсионер»)
15. Название и фактический адрес Вашего учреждения или учебного заведения (Если адрес Вашего учреждения п/я, укажите его местонахождение. В противном случае адрес будет считаться недействительным.)
16. Номер служебного телефона
17. Номер служебного факса
18. Какова цель поездки ?
19. По какому адресу Вы намерены жить в США?
20. Когда вы планируете приехать в США?
21. Как долго Вы намерены пробыть в США?
22. Кто намерен оплатить вашу поездку?
23. Укажите фамилию, имя, отчество лиц, выезжающих с Вами и Ваши родственные отношения с ними. Заполните анкету на каждого отъезжающего вместе с Вами, независимо от возраста.
24. Намерены ли Вы работать в США? - Нет? - Да? Если вы ответили «да», укажите наименование и полный адрес американского работодателя.
25. Намерены ли Вы учиться в США? (нужное подчеркнуть) - Нет? - Да? Если да, назовите название и адрес учебного заведения
26. Бывали ли вы когда-либо в США? - Нет? - Да? - Когда?___________________________________ В течение какого срока?___________________
27. Получали ли Вы когда-нибудь американскую визу? - Нет? - Да? - Где? - Когда? Укажите тип визы:_____________________________
28. Было ли Вам когда-нибудь отказано в получении американской визы? - Да - Нет Когда?_______________Где? ________________ Укажите тип визы: ________________________
29. Была ли когда-либо аннулирована выданная вам американская виза? - Нет? - Да? Где?___________ Когда?_____________
31. Обращался ли кто-либо по Вашей просьбе с ходатайством выдать Вам иммигрантскую визу? Нет. Да. (нужное подчеркнуть)
32. Является ли кто-нибудь из ваших родственников, перечисленных ниже, постоянным жителем или гражданином США? Находится ли сейчас в США кто- либо из Ваших родственников? Если «да», то укажите статус вашего родственника в США временная поездка, учеба, работа, постоянный житель, гражданин США Да нет муж/жена ___________________ Да нет отец/мать ___________________ Да нет брат/сестра ___________________ Да нет жених/невеста ___________________ Да нет сын/дочь ____________________

ВНИМАНИЕ: Каждый заявитель должен прочесть перечисленные ниже вопросы и ответить на них.

Были ли Вы когда-либо арестованы или осуждены за совершение преступления (даже если впоследствии Вы были помилованы, амнистированы или взяты на поруки) ?

Нет?______ Да?_____

Занимались ли Вы когда-либо торговлей наркотиками, проституцией или сводничеством?

Нет?_______ Да?______

Было ли вам когда-либо отказано во въезде в США, являлись ли вы обвиняемым по делу депортации? Пытались ли вы когда-либо получить для себя или помочь другим лицам получить американскую визу, или въехать на территорию США или добиться каких-либо других иммиграционных льгот путем обмана и представления заведомо ложных сведений, либо другими незаконными способами? Являлись ли вы после 30 ноября 1996 года учеником муниципальной начальной школы ( по визе категории F) или средней школы США, не внесшими платы за обучение?

Да ____ Нет _________

Намерены ли вы въехать в США с целью нарушения правил экспортного контроля, проведения подрывной или террористической деятельности, или с какими-либо иными противозаконными целями? Являетесь ли вы членом или представителем террористической организации в определении Госдепартамента США? Принимали ли вы участие в осуществлении политики геноцида или в преследованиях, прямо или косвенно направляемых правительством нацистской Германии?

Да ____ Нет _________

Нарушали ли вы когда-либо условия, оговоренные в американской визе, находились ли вы незаконно на территории США, были –ли вы депортированы из США?

Да ____ Нет _________

Удерживали ли вы когда-либо за пределами США ребенка – гражданина США, юридическая опека над которым поручена судом США другому лицу? Голосовали ли вы в США в нарушение законов и правил? Отказывались ли вы от американского гражданства, чтобы избежать налогообложения?

Да ____ Нет _________

Страдали ли вы когда-либо опасным для общества инфекционным заболеванием или опасным физическим или психическим отклонением, принимали ли вы наркотики, являлись ли вы наркоманом ?

Да ____ Нет _________

Дата заполнения___________________________
Подпись__________________________________